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| 1.
Nom et prénoms de l'enfant |
Prénom utilisé |
Date de naissance |
| Adresse |
Code postal et ville |
| Téléphone du
domicile |
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1.Finnois
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3. Autre Laquelle?
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| 2. Parents de l'enfant |
Nom et prénom de la mère ou de la conjointe du père |
Nom et prénom du père ou du
conjoint de la mère |
| Numéro de sécurité sociale de la mère ou de la conjointe du
père |
Numéro de sécurité sociale du père ou du conjoint de la mère |
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Employé
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Sans emploi
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Étudiant
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Employé
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Étudiant
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Sans emploi
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| Lieu de travail / d'étude |
Lieu de travail / d'étude |
| Contact de la mère durant la garde de l'enfant |
Contact du père durant la garde de l'enfant |
| Autres personnes importante pour l'enfant (ex.: frères et
soeurs, famille proche, animal de compagnie...) |
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Journée complète courte (7.00 - 14.00)
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Demi-journée (8.00 - 13.00)
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Journée complète (7.00 - 17.00)
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| 3. Durée journalière de la
garde |
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| 4. Allergies ou médications (coutumes
alimentaires) |
| 5. Besoins spécifiques de
l'enfant (certificat
médical du médecin spécialisé) |
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| 6. Informations complémentaires (ex.
date souhaitée du début de la garde, autres souhaits particuliers, raisons du
choix du notre établissement...) |
| 7. Je certifie que les informations ci-dessus sont correctes |
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Signature des
parents ou de la personne ayant la garde de l'enfant |
| Vos
informations sont conservées sous le secret professionel. Nous vous prions de
bien vouloir nous informer des
changements qui pourraient intervenir ultérieurement dans les données
de ces informations. |
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